Tbc Therapie

Tbc-Therapie

Tbc-Screening ist bei der B-Zell-abbauenden Therapie nicht möglich, da eine konsequente Antibiotikatherapie zumindest über die Redaktion erfolgt. Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit, die durch Mykobakterien verursacht wird, die die Therapie außerhalb des Krankenhauses durchführen. Nutzlos für die Überwachung des Verlaufs unter Therapie, wie avitale.

Wechselwirkungen von HIV und TB

Bei HIV-Infizierten kommen gut 12% aller Tuberkulosekrankheiten auf der Welt vor, in einigen Staaten Afrikas bis zu 80% (UNAIDS 2010, WHO 2010a). Vor allem in stark verbreiteten Staaten kann die Häufigkeit von HIV-assoziierter TB durch frühzeitige ART signifikant gesenkt werden (Nahid 2006, Strenge 2010, Williams 2010).

Die HIV-Prävalenz ist in Niedriglohnländern bei HIV-Infizierten 36,7-mal so hoch wie bei HIV-Negativen; bei hohen HIV-Prävalenzen ist sie immer noch 20,6-mal so hoch (Getahun 2010). Mehr als die Haelfte der Todesfaelle von HIV-Patienten in einer klinischen Untersuchung in Uganda ist auf den Tod von Tuberkulosepatienten zurueckzufuehren (Kyeyune 2010). Die Sterblichkeit ist auch bei vorhandener Therapie weiterhin hoch.

Die Gesamtsterblichkeit durch Tuberkulose-Therapie betrug 2006 in den USA 9%, aber 20% durch HIV-Infektion (CDC 2010). Auf der anderen Seite begünstigt die TB den Fortschritt der Immunschwäche (Toossi 2003), und auch nach einer erfolgreichen Behandlung im Frühstadium der HIV-Infektion bleibt die Sterblichkeit und Sterblichkeit im Gegensatz zu HIV-Patienten ohne TB signifikant höher (Whalen 2000, Manas 2004, Glynn 2010).

Allerdings nimmt die Häufigkeit mit fortgeschrittener Immunschwäche zu (Wood 2000, Van Rie 2010). Zur Eindämmung der Krankheit rät die WHO dem "3I's"-Programm für HIV-infizierte Menschen in Hochinzidenz-TB-Ländern: verstärkte Suche nach Tuberkulosepatienten mit HIV-Infektionen, Infektionsprävention mit offenem Tuberkulosefall und isoniazidaler Prophylaxe (Granich 2010, Krankzer 2010). Differentialdiagnose ist die TBC, d.h. Infektionen mit dem Mykobakterium Tuberkulosekomplex (M. m. u. a. tuberkulos, M. afrikanum, M. bovis, M. mayetti, M. mikroti oder M. pinipedii - MTB), vor allem von nicht-tuberkulösen Mykobakterien, Mymphomen, bösartigen Krankheiten, Kryptokokkose u. Sarkodosen.

Die Immunschwäche ist umso geringer, je stärker sie ist, je weniger krankhafte Änderungen im herkömmlichen Röntgen-Thorax sichtbar sind (Chamie 2010). Bei allen ungewissen Ergebnissen empfiehlt sich eine CT-Brust vor Therapiebeginn. In HIV-Patienten mit starker Immunschwäche ist die Chance auf eine positive Sputum-Probe reduziert (Chamie 2010). Durch moderne Methoden (z.B. MTB/RIF Xpert) können Widerstandsmutationen innerhalb weniger Minuten nachgewiesen werden (Böhme 2010).

Es sollte Teil der Erstdiagnose sein, besonders bei der Meningitis TBC, und kann durch den nachfolgend dargestellten El-Spot (T-Spot. TB) erweitert werden (Patel 2010). Letztere ist vom CD4-Status des Betroffenen bei Lungen- und Lungentuberkulose abhängig (Rangaka 2007a, Hamond 2008, Stephan 2008, Kim 2009, Chen 2010, Leidenl 2010). In drei Untersuchungen zeigte sich eine etwas höhere Empfindlichkeit von ESPOT (Lawn 2007, Mandalakas 2008, Komiya 2010).

Die Spezifizität und Empfindlichkeit kann weiter gesteigert werden, wenn das Resultat auf die CD4-Zellzahl des Pflegebedürftigen bezogen ist (Oni 2010). IGRAs eignen sich nicht als Screening-Methode zur Diagnostik einer akuten Krankheit (Cattamanchi 2010, Chen 2010). Täglich zu verabreichen ist von Bedeutung; die diskontinuierliche Therapie steigert die Therapieversagensrate (Weiner 2005, Li 2005).

Wie lange die Infektion nach einer antituberkulären Therapie dauert, ist abhängig vom Umfang der Lungenherde. Die Sputumuntersuchung muss ebenfalls unter Therapie durchgeführt werden (zunächst wöchentlich). Der Zeitpunkt der Sputumnegativisierung oder der Kulturnegativisierung bei HIV-Infizierten weicht nicht von dem bei HIV-negativen Menschen ab (Bliven 2010, Senkoro 2010). Selbst nach einer negativen Kultur sind bis zum Ende der Therapie monatlich Sputumtests empfehlenswert.

Rückfälle entstehen vor allem bei mangelnder Therapietreue, zu kurzen Therapiedauern oder Resistenz (Korenromp 2003). Daher kann eine individuelle Therapieverlängerung auf neun oder mehr Wochen erforderlich sein. Das gilt insbesondere dann, wenn die Sputum-Kulturen nach zweimonatiger Therapie noch intakt sind. Bei HIV-Patienten kommt es nach einer erfolgreichen Therapie zu Rezidiven (Sonnenberg 2001).

In einer kanadischen Meta-Analyse wurde eine erhöhte Rückfallrate beschrieben, wenn Rifampicin oder Ringbutin für einen Zeitraum von 8 Monaten nicht verabreicht wurde (Khan 2010). Nachteilige Auswirkungen sind ein weit verbreitetes Therapieproblem (siehe Tab. 1). Zudem sind schwerwiegende Begleiterscheinungen (Grad III/IV) bei HIV-Infizierten signifikant stärker verbreitet als bei HIV-negativen Personen (40 Prozent gegenüber 26 Prozent in einer Studie), obwohl die Behandlung nicht öfter eingestellt wird (Breen 2006).

Als Alternative ist eine Therapie mit Ethambutol, Streptomycin und Reserve-Medikamenten wie Ofloxacin oder Moxifloxacin, Cycloserin und ggf. Linezolid möglich. Im Rahmen der Antituberkulose-Therapie sollten zunächst einmal pro Woche die Blutwerte, die Werte der Leber und das Kreatininin überprüft werden, später im Abstand von zwei bis vier Wochen. In der Arthralgie ist eine Zusatztherapie mit Allopurinol und, je nach Symptomen, nicht-steroidalen Entzündungshemmern angezeigt.

Dann muss die Therapie mit anderen Arzneimitteln fortgesetzt werden. Die Therapie sollte bei toxischer Hepatitis bis zum Absinken der Ikterus- und Leberbelastung unterbrochen werden. Wenn Pyrazinamid, Ethambutol oder Streptomycin für die Reaktionen am meisten mitverantwortlich sind, sollte die Therapie ohne diese Stoffe fortgesetzt werden. Hier ist es in der Regel erforderlich, die Dauer der Therapie zu verlänger.

Eine große rückblickende und eine große offene randomisierte Untersuchung haben zwar einen Vorteil beim Überleben unter der synchronen antiretroviralen und antituberkulären Therapie gezeigt, in der praktischen Anwendung ist dies jedoch aufgrund von Interaktionen und unerwünschten Nebeneffekten oft schwierig (Velasco 2009, Abdool Karim 2010). In den ersten beiden Lebensmonaten treten bei der tuberkulösen Gehirnhautentzündung häufigere Begleiterscheinungen auf, wenn gleichzeitig mit der antiretroviralen und der antituberkulären Therapie angefangen wird.

Bislang ist die Bedeutung der beteiligten Zytokine und Chemokine nicht klar abgeklärt (Oliver 2010). In einer südafrikanischen Untersuchung zu TB-IRIS zeigte sich eine raschere Verbesserung der klinischen und radiologischen Situation durch Verabreichung von Prednisolone (1,5 mg/kg über 2 Wochen und danach 0,5 mg/kg über 2 Wochen) (Meinjes 2010). Zudem erschwert die Vielzahl der verschiedenen Zubereitungen und Arzneimittelwechselwirkungen die simultane Therapie von HIV und MTB.

Bei Rifampicin sollte auch die sonst üblichen Schleichdosierungen von Nevirapin gemieden werden, da hier oft zu geringe Wirkungsgrade erzielt werden (Lamorde 2010). Exklusive NRTI-Kombinationen wie AZT, Abacavir, 3TC und ± Tennofovir sind nicht optimal und nur für niedrigvaskuläre Patientinnen bis zum Abschluss der tuberkulostatischen Therapie möglich.

Rifampicin, aber nicht rifabutin, führt auch zum Enzym UGT1A1, das die Plasmawerte von Raltegravir durch erhöhte Glucoronidierung reduziert (Wenning 2009, Brainard 2010). Mit einer größeren Anzahl von Helferzellen ist der Start einer KUNST nicht sicher, aber die aktuelle WHO-Richtlinie empfiehlt eine KUNST ungeachtet der Anzahl der CD4-Zellen (EACS 2009, UNAIDS 2010). Aus einer großen statistischen Untersuchung geht auch hervor, dass die Sterblichkeit bei 200-500 CD4 Zellen/µl niedriger sein kann, wenn die KUNST während der Tuberkulose-Therapie initiiert wird (Abdool Karim 2010).

Von der WHO wird allen Patientinnen und Patienten eine gezielte Therapie unter der direkten Kontrolle des Pflegepersonals (DOT - direct observation therapy) vorgeschlagen. Bei schwangeren Frauen mit weniger als 250 CD4-Zellen war das Todesrisiko um das 3,5-fache, bei Neugeborenen um das 3-fache erhöht (Jonnalagadda 2010). Ein zweimonatiger Einsatz von Rifampicin und Pyrazinamide wird wegen der deutlich erhöhten Giftigkeit (teilweise tödlicher Leberschaden) nicht mehr angeraten (CDC 2007a, Woldehanna 2004).

Bei ART-naiven Patientinnen mit einem negativen Tuberkulin-Hauttest kommt jedoch weder eine latente Tuberkulosetherapie (Bucher 1999) noch eine bereits durchgeführte sekundäre Prophylaxe nach TB zum Tragen (Churchyard 2003). Eine 6-monatige Primärpräventionsdosis von Isoniazid für alle HIV-Infizierten reduziert die TB-Inzidenz in Hochrisikoländern (Granich 2010). In einer älteren Untersuchung wurde ein Rückgang von 11,9 auf 9,0/100 Menschenjahre festgestellt (Grant 2005), in einer jüngeren Untersuchung ging die Häufigkeit von 11,1 auf 3,7/100 Menschenjahre zurück (Charalambous 2010).

Wie lange die Schutzwirkung nach Beendigung der Vorbeugung anhalten wird, ist jedoch fragwürdig (Samandari 2010). Die vorbeugende Chemo-Therapie kann in Staaten mit geringer Tuberkulosehäufigkeit das Auftreten von tuberkulösen Infektionen bei HIV-Patienten signifikant reduzieren (Elzi 2007), obwohl die Zahl der Fälle gering ist und die Annahme einer vorbeugenden Chemo-Therapie oft fehlt.

Zusätzlich zu den multi-resistenten Stämmen der MDR ( "Multi Resistant Tuberculosis") kamen 2010 in wenigstens 58 Staaten weitestgehend resistenten Stämmen (XDR) vor (WHO 2010b). In einer Meta-Analyse (Gandhi 2006) konnten die frühen Meldungen von nahezu 100% Sterblichkeitsraten nicht nachgewiesen werden, aber die XDR-assoziierten Sterblichkeitsraten in Südafrika sind 36-83% (Gandhi 2010, Dheda 2010). Trotz guter Therapietreue nimmt in Südafrika die Ausbreitung der resistenten TB zu (Calver 2010, Cox 2010).

Im Rahmen einer individuellen Therapie, die auch die Thoraxchirurgie umfassen kann, können bis zu zwei Dritteln der Patientinnen mit Erfolg therapiert werden (Sotgiu 2009). Wegen der komplizierten Therapie und der ungünstigen Prognosen sollten Patientinnen und Patienten mit multiresistenter Tuberkulose in speziellen Kliniken versorgt werden. Von Abdool Karim SS, Naidoo K, Grobler A, et al. Zeitpunkt der Einleitung antiretroviraler Medikamente während der Tuberkulosetherapie.

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