Pleuraerguss Sonographie

Ultraschalluntersuchung des Pleuraergusses

Der Zeitpunkt ist reif für eine signalverstärkte Sonographie. Der Pleuraerguss ist ein erhöhter. Stichworte: Pleuraerguss, Lungenentzündung, Atelektase, Tumor, Lungenembolie Klinik für Innere Medizin, Funktionelle Abteilung Sonographie. Ultraschalldarstellung eines komplizierten Pleuraergusses; Längsschnitt.

("Sonographie") kann ein Pleuraerguss sichtbar gemacht werden.

Die parapneumatische Ergüsse und das pleurale Empyem aus thorakochirurgischer Perspektive

Das Pleurale Empyem ist die am häufigsten auftretende Entzündungserkrankung in der täglichen Thoraxchirurgie. Wird ein komplizierter Pleuraerguss vermutet, kommt dem Patienten die schnelle Ausführung einer frühen Thorakoskopie (minimal-invasiv) zugute. Durch eine Verspätung kommt es zum Verlauf der Entzündungen mit Schwitzen der parietalen Rippenfell- und Viszeralis, die zum Teil nur per Hand über eine Brustkorboperation beseitigt werden können.

Am häufigsten ist eine Lungenentzündung mit parapneumatischem Erguß die Folge eines Pleuraemphysems[1]. Allerdings gibt es auch posttraumatische pleurale Empyeme, zum Beispiel bei Hämatothorax, oder postoperativ / postoperativ nach Thorax-, Herz-, Urologie-, oder Baucheingriffen. Parapneumatische Blutergüsse werden in drei Stufen unterteilt, bei denen die übergänge fließend sind: - den unkomplizierten parapneumatischen Erguß; - den komplizierten parapneumatischen Erguß; - das pleurale Empyem.

Ein unkomplizierter parapneumatischer Erguß entsteht, wenn die Interstitialflüssigkeit der Lungen während einer Lungenentzündung ansteigt und in den Pleuralraum gelangt; wenn die Lungenentzündung heilt, wird der Erguß reduziert. Ein komplizierter parapneumatischer Ausfluss entsteht, wenn eine permanente bakterielle Besiedlung des Pleuraraums mit Eindringen von neutrophilen Körnern und Aktivieren der Fibrin-Bildung stattfindet, was zu einer interpleuralen Trennung des Ausflusses führen kann.

Die pleurale Empyem mit typischer Akkumulation von infizierter Sekretion oder Pusten im pleuralen Raum wird nach pathomorphologischen Gesichtspunkten in drei Stufen eingeteilt, die die Entstehung eines Pleuraergusses mit geringem Zellinhalt und gut dehnbarer Lungenentzündung bis hin zum vollständigen Bild des geordneten pleuralen Empyems umfassen: - Stufe I mit Exsudationsphase; - Stufe II mit fibrinöser - purulenter Stufe; - Stufe III mit Narbenbildung oder Erhaltung.

Aus der Phase des komplexen parapneumatischen Effekts, bei dem ein pH-Wert unter 7,2 typisch im pleuralen Punktat beobachtet wird, ergibt sich die Anzeige für einen Thoraxdrainageeinsatz oder auch im pleuralen Empyem der Stufe I; außerdem wird eine antibiotische Therapie eingeleitet, die ggf. nach Eingang der Ergebnisse des pleuralen Effekts nachgestellt wird. Bei der objektiven Unterscheidung zwischen den Stufen I und II wird entweder durch Pleuralpunktion (laborchemische Ermittlung von pH, Glucose und Laktatdehydrogenase[LDH]; s. unter Pathogenese) oder durch Sonographie unterschieden, wodurch der Bluterguss in der Regel in Stufe II eingekammert wird.

Für größere Pleuraergüsse und erhöhte Infektionsparameter empfiehlt sich unmittelbar ein diagnostisch-therapeutischer Drainageeinsatz. Zeigt sich bei der röntgenologischen Nachuntersuchung (Thorax-Röntgen im Stehen und seitlich) ein anhaltender Bluterguss und eine unvollständig entwickelte Lungenentzündung (Atelektase), empfiehlt sich eine Thoraxspiegelung (Abb. 1). Wird die Therapie verzögert, besteht die Gefahr, dass die Lungen durch eine parietale und lungenkomprimierende Viszeralrinde, die nur über eine thorakotomische Operation von Hand zu entfernen ist (Abb. 2), wieder eine komplette Lungenerweiterung ermöglicht wird, in das fortgeschrittene Stadium III übergehen.

Das Pleurale Empyem ist eine Akkumulation von infizierter Sekretion oder Eiterbildung im Zwischenraum zwischen dem Parietal- und Viszeralpleura. Die pleurale Empyem ist auch als " Phytothorax " bekannt. Bis zu 20-60% aller Patientinnen entwickelt im Zuge einer Lungenentzündung einen parapneumatischen Erguss[1]. Das pleurale Empyem ist die am häufigsten auftretende Erkrankung.

Andere Gründe sind posttraumatische (Hämatothorax), primär- und sekundärmaligne Erkrankungen der Lungen und Atemwege (z.B. Lungenentzündung beim Bronchialkarzinom mit begleitendem Emphysem), fortgeschrittene Oberbauchinfektionen oder Blutvergiftungen. Pleuraempyeme können auch bei Thorax-, Herz-, Bauch- oder Urologieoperationen auftreten. Primäres pleurales Infekt, wie die hämatogenetische Zerstreuung einer Zahninfektion, ist sehr rar.

In der Regel sind dies Sekundärinfektionen (Lungenentzündung, Lungenabszess oder Bronchiektasien). Eine Lungenentzündung kann bei Raucher, Unterernährung, Zuckerkrankheit oder mit einem virulenten Erregerspektrum auftreten, wenn das Immunsystem gestört ist oder die mukoziliäre Clearance-Funktion gestört ist[2][3]. Sekundärinfektionen kommen auch nach Thoraxchirurgie (postoperative Lungenparenchymleckage/Fistel, bronchiale Stumpfinsuffizienz), nach diagnostischen Pleurapunktionen, Thoraxdrainage, Ösophagusruptur oder Entzündungskrankheiten im Unterleib vor.

Das Pleuraepithel bei einer Lungenentzündung wird aufgrund patho-morphologischer Erkenntnisse in drei Stufen unterteilt: Bei einer Lungenentzündung führen entzündliche Cytokine zu einer erhöhten Gefäßdurchlässigkeit des Pleuras und zur Bildung eines Euters. Das Pleurafluid ist sauber und keimfrei (keine Bakterien), der pH-Wert liegt über 7,3, LDH- und Glucosewerte sind Richtwerte.

Etwa 4-14 Tage nach dem ersten Schritt I findet der Übergang zum zweiten Schritt durch bakterielle Migration in den Pleuralraum statt. Das Eindringen der Bindegewebe in die Blase bewirkt im weiteren Ablauf eine Transformation der vorhandenen Bindegewebe in ein dichtes Kammer-System mit Bildung von Rinden der viszeralen Rippenfell- und Parietalisschicht, die die Lungen wie ein Panzer umgibt.

Das Rippenfell ist ein viszerales Laubwerk, das die Lungen und das schmerzempfindliche Parietalblatt, das die Brusthöhle umschließt; dazwischen befindet sich der Rippenfellspalt, der einen kleinen Feuchtigkeitsfilm von einigen Milliliter hat. Störungen der Funktionsanatomie, wie z.B. erhöhte Gefäßdurchlässigkeit im Bereich der inneren Rippenfellentzündung, führen zu einem Pleuraerguss.

Ein Fibrinbelag auf den Pleuralblättern behindert zudem die Aufnahme von Pleuralflüssigkeit. Das Eindringen der Keime in die pleurale Nervenlücke mit Auslösung der entzündlichen Kaskade bewirkt eine Bildung von Fibrin mit Trennung des pleuralen Ergusses und den Tod der mesothelialen Zellen mit Gewebsnekrose des parietalen Pleuras. Daraus ergibt sich das typische Erscheinungsbild des kammerartigen Pleuralergusses und der zwiebelschalenartigen Rindenbildung an den Pleuralblättern.

In der fibrösen Endphase kommt es dann nicht nur zur Einklemmung der "gepanzerten" Lungen, sondern auch zu einem Verlust der Elastizität der Brustwand durch Narbenbildung mit Schwund der Brusthöhle und Verlust der Membranmobilität, was zu einer einschränkenden Beeinträchtigung der Funktion der Lunge führen kann. Bei einem pleuralen Empyem können regelmäßig Erkältungskrankheiten wie z. B. Erkältungskrankheiten, Brustschmerzen und Atemnot beobachtet werden. Bei Lungenentzündungen können diese Beschwerden frühzeitig auftauchen.

In der Regel treten sie jedoch erst einige Tage oder sogar mehrere Tage nach einer Lungenentzündung auf. Bei älteren oder immunsupprimierten Patientinnen zeigt sich manchmal ein längerer Krankheitsverlauf mit hohem Grad an Angst, Gewichtsabnahme und anhaltendem Reiz. Es hat sich beim Lungenempyem eine dicke, geschwollene Schicht aus Bindegewebe herausgebildet, die die Lungen wie eine Panzerung zurückhält und eine Lungenausdehnung unterbindet, was zu Lungenrestriktionen, Atelektasen und bei Narbenbildung zu einer Verengung der Interkostalräume und zu einer signifikanten Hemithoraxreduktion führen kann.

Chronisches pleurales Empyem kann zur Verletzung der parietalen Rippenfell- oder Brustwand führen, die dann als Empyem necessitatis bezeichnet wird. Die Mehrzahl der Pleuraemyme sind parapneumatische Emyome, so dass je nach Krankheitsursache zwischen ambulanter und stationärer Lungenentzündung zu unterscheiden ist[4].

Die meisten Patientinnen und Patienten befinden sich aufgrund einer Lungenentzündung bereits in einer antibiotischen Therapie, so dass die gewonnenen Bakterienkulturen oft negative Werte aufweisen. Pleuritis Tuberkulosa kann kaum die Folge eines Pleuraergusses sein. Allerdings können die gesteigerten entzündlichen Werte im Zuge von Anpassungsprozessen auch ausbleiben oder nur leicht ansteigen. Ein pneumatisches Eindringen und ein Pleuraerguss können mittels eines herkömmlichen Röntgenbildes in zwei Schichten nachgewiesen werden.

Der Nachweis von Pleuraerguss beträgt 300 ml. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine sehr gute Abbildung der Echostruktur ( "echofrei", "echoreich", "Septat", "Wabenmuster"), macht Angaben über pleurale Änderungen (Dicke, Ablagerung) und die Höhe des Ergusses. Zusätzlich kann die erwünschte Position für eine Pleura-Punktion gefunden und gekennzeichnet werden. Mit dem CT-Thorax können auch geringste Ergüsse, pleurale Verdickungen oder Anomalien des Lungenparenchyms wie pneumatisches Eindringen, Lungenabszess, Bronchiektasien, Bronchialkarzinom und Lungenemphyseme nachgewiesen werden.

Typisch für das Pleuraepithel ist die Kompressionsatelektase durch größere Blutergüsse, eine Zwerchfellerhöhung und eine Verstärkung des entzündeten Pleuras im Kontrastmittel CT (Abb. 5). Septische pleurale Blutergüsse können durch Sonographie (typisches Wabenmuster) besser erkannt werden als durch CT. Bei parapneumonischem Erguß und Pleuraempyem werden die Therapiekriterien für die Entwässerung vor allem anhand der bildgebenden Verfahren, aber auch anhand der Pleurapunktanalyse bestimmt.

Parapneumatische Blutergüsse sind immer Ausscheidungen. Ein parapneumatischer Erguß ist zu berücksichtigen, wenn man aufgrund der Lichtkriterien von einer Exsudation ausgehen kann, wodurch zumindest ein oder mehrere Voraussetzungen gegeben sind: Entscheidend für die Prognose ist jedoch der pH-Wert des Pleurapunktes: Fällt der pH-Wert unter 7,2, ist der Drainageeinsatz obligatorisch. Höhle: Es gibt andere Krankheiten wie bösartige oder knotige Ausströmungen, bei denen auch niedrigere pH-Werte vorkommen können, oder fehlerhafte pH-Messungen, wenn das Pleura-Punktat nicht sofort nach der Gewinnung beurteilt wird.

In der Mikrobiologie wird eine aerobe und anaerobe Blutkultur mit Hilfe von Blutkultur-Flaschen oder die Konservierung von Pleura-Flüssigkeit in einem sterilen Schlauch durchgeführt. Es wird eine PCR ("Polymerase-Kettenreaktion") auf Tbc unter Verwendung der durch Thorakoskopie gewonnenen Pleurabiopsie empfohlen. Die makroskopische Detektion von fauligem Pleuraerguss erfordert eine Entwässerung. Aber auch bei einem Pleuraempyem sind mehr als 50% der Untersuchungen positiv.

Das pleurale Empyem ist je nach Grund, Krankheitsstadium, klinischer Darstellung und Ernährungslage des Betroffenen zu behandeln. Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören eine leichte Effusionspunktion, ein Thoraxdrainageeinsatz oder ein chirurgischer Eingriff wie die minimal-invasive videogestützte Brustkorbspiegelung, die thorakotomische Operation mit Decortikation und Plurektomie, die Anbringung eines Thorakostoms[6]. Bei allen Patientinnen mit nachgewiesenen Pleurainfektionen sollte eine antibiotische Therapie durchgeführt werden.

Die Leitlinien der Empirietherapie (ambulant oder stationär erworbener Lungenentzündung) dienen als Orientierungshilfe. Erforderlichenfalls muss die antibiotische Anpassung nach Eingang der endgültigen Ergebnisse der Kultur erfolgen. Abgesehen von Aminoglykosiden, die bei niedrigen pH-Werten des Pleuras inaktiviert werden, weisen alle anderen antibiotischen Mittel ein gutes Eindringen in den Pleuraraum auf. Das Entscheidungskriterium für den Einsatz der Brustdrainage hängt vom jeweiligen Entwicklungsstadium ab (z.B. komplizierte parapneumatische Ergüsse) oder es gibt eine eindeutige Aussage wie ausgeprägter Pleuraerguss, pH-Wert unter 7,2 oder das Vorhandensein von Fäulnissekreten.

Wenn ein hartnäckiger Bluterguss und eine nicht voll geweitete Lungenentzündung röntgenologisch sichtbar sind, ist eine Thoraxspiegelung angezeigt. Der Einsatz einer interpleuralen fibrolytischen Flüssigkeit (z.B. Striptokinase oder Urokinase) zur Verhinderung der Fibrin-Bildung wird nicht als Standard-Therapie angesehen und könnte keinen Nutzen hinsichtlich der Krankenhausaufenthaltsdauer oder des Krankheitsverlaufs bringen[7]. Von der Stufe II (fibrinös-purulent) wird ein thorakoskopischer Eingriff, eine so genannte Frühdekoration, empfohlen.

In der Regel ist die operative Behandlung im dritten Schritt wesentlich aufwändiger als im zweiten Schritt, wobei sich der ideale Übergangszeitpunkt oft als problematisch erweisen kann. In fortgeschrittenem Krankheitsstadium, vor allem nach mehr als vier Wochen anamnestischer Behandlung, kann es Sinn machen, die Phase des Übergangs Fibrose/Organisation, in der das Bindegewebe sehr empfindlich ist, mit einer antibiotischen Behandlung zu verbinden, sofern es der Krankheitszustand des Patienten erlaubt.

Thoracoscopy (video-assisted thoracoscopy = VATS) ist seit den 1990er Jahren sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie erprobt. Die Operation wird in Vollnarkose mit doppelter Lumenintubation und Lungenatmung durchgeführt. Zuerst wird die pleurale Flüssigkeit angesaugt, dann werden die Fibrinkapselstrukturen durch Absaugen und Fassen beseitigt.

Sämtliche Verwachsungen zwischen Lungen- und Brustwand, nach mediastinalen, interlobulären und insbesondere am Diaphragma, werden aufgelöst (Abb. 6). Jetzt findet ein vorsichtiges Debridement des Pleuras statt. Es wird eine Rache der Lungen zur Steuerung durchgeführt, bei der die komplette Entwicklung der Lungen in den recessus diaphragmaticus oder bis zur Brustwand unter Sichtkontrolle bewertet wird.

Im Falle einer verlängerten Fehlbildung und einer deutlichen Verdickung des Pleuras und der pulmonalen Atelektase wird unmittelbar eine thorakotomische Operation vorgenommen und das eingedickte verschworene Rippenfell von der Brustwand extrapleurale abgelöst. Die Dekoration der geschwollenen Veränderungen an der Oberfläche der Lungen wird dann an der verbrannten Lungenflügel vorgenommen (Abb. 7). Auch ein spät erkanntes pleurales Empyem, das sich bereits in ein Wadenbein mit pulmonaler Atelektase, Verdickung des Pleuras und klarer Einschränkung der Lungenfunktion verwandelt hat, kann durch eine thorakotomische Behandlung mit pleurektomischer und dekorativer Behandlung wiederhergestellt werden.

In den seltensten Fällen kann es passieren, dass bei einem fortgeschrittenem pleuralen Emypem aufgrund anderer akutem medizinischem Problem wie z. B. Lungenembolien ein operativer Vorgang nicht unmittelbar erfolgen kann, so dass zunächst eine erweiterte Antibiotika-Therapie und erst nach 4-6 Monate eine offener Spätdekoration vorgesehen ist. Eine chirurgische "Knochenentnahme" der Brustwand durch Rippenresektion führt zu einer Reduktion der Rippenhöhle; das Vorgehen wurde hauptsächlich in der prä-tuberkulostatischen Zeit angewendet und ist heute nur noch vereinzelt angezeigt.

Die VAC-Veränderung ( "VAC = "vacuum assistance closure-therapy") findet unter Anästhesie im OP statt. Die Therapie wird vor allem bei Pleurempyemen mit Bronchus-Stumpfinsuffizienz oder Postpneumonektomie angewendet[8]. Unterernährung ist ein ungünstiger Prognose-Faktor beim pleuralen Empyem oder verursacht erhöhte postoperative Wundheilung oder Infektionsanfälligkeit. Erfahrungsgemäß ist bei nicht operativ behandelten Patientinnen und Patienten eine Restriktion der Restlunge auf Dauer nicht erforderlich, im Gegensatz dazu ist eine Wiederausdehnung der Lungen oft auch nach mehreren Wochen zu beobachten.

  • Es ist wichtig, die Möglichkeiten der Entstehung eines pleuralen Empyems bei der Lungenentzündung zu berücksichtigen. Die Entzündungsreaktion ist umso weiter fortgeschritten, je größer das Ausmass ist. - Bei großem Pleuraerguss, Fäulnissekret und einem pH-Wert unter 7,2 ist eine diagnostisch-therapeutische Thorakaldrainage oder Thoraxspiegelung indiziert.
  • Bei einer negativen mikrobiologischen Prüfung der pleuralen Flüssigkeit ist ein Pleuraödem nicht ausgeschlossen. - Treten nach dem Drainageeinsatz kurzfristig ein anhaltender Bluterguss und eine unvollständig erweiterte Lungenentzündung auf, ist die Anzeige für die Thoraxspiegelung erfolgt; Ziel der Therapie ist die vollständige Wiederausdehnung der Lungen. Infekt Dis Clin North Am. 2004;18:743. 4 Masken-NA, Batt S, Hedley EL, et al. die Bakteriologie der pleuralen Infektion durch genetische und Standardmethoden und ihre Bedeutung für die Mortalität.

Strategien zur Behandlung von Pleuraempyemen unter Beachtung der Etiologie.

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