Lungenfibrose Diagnose

Diagnose Lungenfibrose

Die Diagnose und Behandlung der idiopathischen pulmonalen Fibrose vor der Diagnose der idiopathischen pulmonalen Fibrose (IPF). Computertomographie ist eine Säule der Diagnostik der Lungenfibrose, zusammen mit Lungenfunktionsprüfung und Bildgebung. bei Ihnen wurde kürzlich eine idiopathische Lungenfibrose (IPF) diagnostiziert. Die Diagnose einer Lungenfibrose kann in der Regel nicht in kürzester Zeit gestellt werden.

Die Idiopathie der Lungenfibrose

Erstmalig können mit der Genehmigung von zwei neuen antifibrotischen Wirkstoffen Patientinnen mit einer idiopathischen Lungenfibrose eine Arzneimitteltherapie anbieten. Jetzt besteht die Schwierigkeit darin, diese Seltenheit zu entdecken - erinnern Sie sich daran bei alten Menschen mit Trias-Dyspnoe, Husten und Knistern. Bei der idiopathischen Lungenfibrose (IPF) handelt es sich um eine chronisch fortschreitende Fibrose ungeklärter Ursachen.

IPF ist die gebräuchlichste Art der Idiopathie der interstitiellen Pneumopathie und zeichnet sich durch charakteristische Histologie und/oder Radiologie aus[1]. Unter der Bezeichnung "interstitielle Pneumopathien" versteht man eine Heterogenität von mehr als 150 Erkrankungsmustern, die sich in ihren Ursachen, ihrer Krankheitsbilder, ihrer klinischen Darstellung, ihrer Vorhersage und ihrer Behandlung stark voneinander abheben. Nach der aktuellen Klassifizierung werden in vier Gruppen unterteilt (Abb. 1)[2]: - Intermediäre Lungenentzündungen mit bekannten Ursachen, z.B. medikamenteninduzierte Lungenentzündungen, Pneumokoniose oder Lungenentzündungen im Zusammenhang mit Collagenosen; - kollagene Interstitialpneumopathien, z.B.

seltenen Formen wie der pulmonalen Langerhans-Zell-Histiozytose oder der pulmonalen alveolären Proteinose; - idiopathischen interstitiellen Lungenerkrankungen wie kryptogener Organisierender Lungenentzündung (COP), desquamativer interstitieller Lungenentzündung oder IPF. Die mittlere Überlebenszeit nach der Diagnose ist 2-3 Jahre bei IPF[ 1], was ihre Prognosen verschlechtert als bei vielen Krebsarten.

Gegenüber der überwiegenden Mehrzahl der Lungenentzündungen reagiert IPF nicht auf entzündungshemmende Mittel. Da jahrzehntelang keine spezielle Arzneimitteltherapie für Patientinnen mit IPF zur Auswahl standen, wurden kürzlich zwei Antifibrotika genehmigt, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen können. Bei diesen neuen Therapiemöglichkeiten ist eine genaue Diagnose von großer Bedeutung: Patientinnen und Patienten mit IPF müssen mit größtmöglicher Gewissheit erkannt und - wenn möglich - behandelt werden.

Folgende diagnostische und therapeutische Hinweise basieren auf dem jüngst veröffentlichten Policy Paper der Arbeitsgemeinschaft "Interstitielle und Rare Lungenerkrankungen" der Swiss Society of Pneumology[4]. Bei 10% der Patientinnen mit seltener Erbkrankheit der familiären Lungenfibrose treten spezielle Veränderungen der Teleomerasen auf, die auch bei 1-3% der Patientinnen mit sporadischem IPF nachweisbar sind[ 12, 13].

Durch die dadurch erhöhte Zellvermehrung und Ausbildung der extrazellulären Matrize durch den Einsatz von Zellfibroblasten kommt es schließlich zur Fibrose und zur fortschreitenden Vernichtung der natürlichen Lungenarchitektur[15, 16]. Die spontane Entwicklung der IPF ist zum Diagnosezeitpunkt sehr unterschiedlich und unvorhersehbar. Bei den meisten Patientinnen und Patienten verläuft der Krankheitsverlauf über viele Jahre hinweg langsam, während andere wenige Wochen nach der Diagnose sterben[1, 17].

In etwa einem Drittel der IPF-Patienten tritt eine akute Verschlechterung der Atemwege nach einer Phase geringen Fortschritts auf[18]; können keine Gründe festgestellt werden (z.B. Lungenentzündung, Lungenembolien, Herzinsuffizienz), wird dies als "akute Verschlimmerung der IPF" bezeichnet, die sich in der Histologie als diffuse Alveolarschädigung äußert und von hoher Sterblichkeit begleitet wird[1, 19].

Die Diagnose erfolgt bei vielen Betroffenen erst im fortgeschrittenem Krankheitsstadium, was vor allem auf die unspezifische Symptomatik und den langsamen Krankheitsverlauf zurückgeht. Typisch sind Patientinnen mit Atemnot (zunächst nur unter Stress, später auch in Ruhe) und chronischen, nicht produktiven Ausfällen. Diese Auskultation bei einem Patient mit langsamer fortschreitender Atemnot und Trockenhusten sollte auf eine chronische fibrosing intrastitielle Lungenerkrankung im Sinn von IPF hinweisen und zu einer weiteren Diagnose führen.

"Das" Klopfen der Fingern (= Trommelhammerfinger) und Uhrglasnägel sind oft weitere Anzeichen einer Erkrankung. Mit Fortschreiten der Fibrose des Lungenparenchyms kommt es zu einer restriktiven Belüftungsstörung und einer Erkrankung des Lungengases. IPF ist eine Ausschlußdiagnose und die behutsame Differenzialdiagnose von anderen Lungenentzündungen ist um so bedeutsamer, als es potenziell sehr verschiedene Prognose- und Therapiefolgen gibt (Abb. 2).

Es muss die Anamnese zum Ausschluß von medikamenteninduzierter Lungenerkrankung, Raucherstatus (DD: rauchassoziierte Pneumopathie) und Familiengeschichte (DD: erbliche Lungenfibrose) ermittelt werden. Die herkömmliche Thoraxröntgenaufnahme weist in der Regel die bei IPF-Patienten üblichen Anzeichen einer Lungenentzündung auf, reicht aber für eine Diagnose oder Unterscheidung zwischen unterschiedlichen Lungenentzündungen nicht aus und kann vor allem im Anfangsstadium nicht auffallen.

Eine hochauflösende Computertomographie der Lunge (HRCT) sollte daher immer im Zuge weiterer Untersuchungen eingeleitet werden. Die Bedeutung der HRCT bei der Diagnose von IPF ist sehr hoch, da röntgenologische Gesichtspunkte für eine erfolgreiche IPF-Diagnose festgelegt wurden[1]. Wenn alle diese Voraussetzungen gegeben sind, sprechen wir von einer röntgenologischen "üblichen interstitiellen Pneumonie" (UIP) (Abb. 3).

Wýhrend der Ausdruck "IPF" eine bestimmte Diagnose/Krankheit bezeichnet, ist "UIP" nur ein spezifisches Radiologiemuster, das nicht speziell fýr IPF ist. In typischen Kliniken und nach Ausschluß einer erkennbaren interstitiellen Lungenerkrankung kann bei Vorhandensein eines UIP-Musters in der HRCT die Diagnose von IPF ohne zusätzlichen histologischen Nachweis erfolgen (Abb. 2)[1].

Wenn die röntgenologischen Voraussetzungen für ein UIP-Schema nicht gegeben sind, sollte die Diagnose histologisch bestätigt werden. Die typischen histologischen Korrelate von IPF werden auch als "gewöhnliche interstitielle Lungenentzündung" (UIP) beschrieben, und wieder ist es nur ein bestimmtes Histologiemuster, das für IPF nicht krankheitserregend ist, sondern auch bei anderen hochentwickelten Lungenkrankheiten auftauchen kann.

Bei niedriger Vergrößerung ist das UIP-Muster durch ein Heterogenbild mit unscheinbarem Lung Parenchym und einer ausgeprägten, destruktiven Fehlbildung charakterisiert. Der Leitfaden der international tätigen Gesellschaften für Pneumologie 2011 sieht eine operative Biopsie der Lunge zum Zweck der histologischen Absicherung, meist minimal-invasiver thorakoskopischer Chirurgie als "videoassistierte thorakoskopische Chirurgie" (VATS) vor[1]. In der täglichen Praxis werden jedoch nur wenige IPF-verdächtige Patientinnen und Patienten einer operativen Biopsie unterzogen.

Vor allem bei Patientinnen mit einer fortgeschrittenen Fehlbildung und entsprechenden Funktionseinschränkungen und/oder mit entsprechenden Begleiterkrankungen müssen der Vorteil der diagnostischen Sicherheit und mögliche perioperative Folgekomplikationen genau abwägt werden. Jüngsten Angaben zufolge beträgt die 30-Tage-Mortalität nach einer operativen Lungenentnahme 2,4%[22] und das Verschlimmerungsrisiko 2,1%[23].

Dadurch entsteht ein größeres Lungenparenchymvolumen für die histologische Diagnose mit entsprechender Verbesserung der diagnostischen Erreichbarkeit. Bei 74% der Patientinnen mit einer unklaren Lungenentzündung wurde in einer jüngst veröffentlichten Untersuchung in Dänemark eine Cryobiopsie diagnostiziert[25]. Die Entscheidung, eine semi-invasive und eine operative Gewebeentnahme durchzuführen, sollte für jeden einzelnen Patient auf der Grundlage klinischer, serologischer und radiologischer Daten im Laufe eines fachübergreifenden Treffens getroffen werden.

Daher ist die Diagnose von IPF äußerst aufwendig. Das Auswerten radiologischer Verläufe, klinischer und laborchemischer Erkenntnisse, die Auswahl der Gewebeentnahme, die Auswertung der histologischen Daten und schließlich die Diagnose sollten im Sinne einer fachübergreifenden Diskussion ("multidisziplinäre Diskussion" = MDD) unter Einbeziehung von Lungenärzten, Röntgenärzten, auf dem Feld der Lungenentzündung versierten Erkrankten und je nach Anwendungsfall eines rheumatologischen Spezialisten erfolgen.

Für Patientinnen und Patienten mit IPF ist die Transplantation der Lunge der einzig heilende Weg, eine heilende Arzneimitteltherapie steht jedoch noch nicht zur Auswahl. Wegen der erhöhten Sterblichkeit und Hospitalisierung im Behandlungszweig wurde die Untersuchung frühzeitig eingestellt, so dass die korrespondierende Behandlung in IPF als nicht indiziert eingestuft wird[27]. Sowohl für Pirfenidon als auch für Nintedanib konnte nachgewiesen werden, dass sie den durchschnittlichen Ausfall von FVC deutlich reduzieren.

Pirfenidone ist eine Pyridon-Verbindung, deren genauer Wirkungsmechanismus noch nicht ganz erforscht ist. Allerdings ist die anti-fibrotische Wirksamkeit von Pirfenidon auf die Antagonisation des professionellen Wachstumsfaktors TGF-beta zurückzuführen. 779 Patientinnen und Patienten wurden in zwei parallele, randomisierte und Placebo-kontrollierte Phase-III-Studien (CAPACITY) aufgenommen. Die positiven Effekte wurden in dieser Untersuchung nachgewiesen, da FVC bei mit Pirfenidon behandelten Patientinnen und Patienten deutlich weniger abnahm als bei Placebo-Patienten[32].

Eine gebündelte Auswertung der drei Pirfenidon-Studien ergab auch einen Überlebensnutzen für die unter Pirfenidon leidenden Patienten[32]. Pirfenidone wird in einer Dosierung von dreimal drei Tabletten (2403 mg/Tag) nach einer zweiwöchigen Titrationsphase einnehmen. Bei einer symptomatischen Prokinetik sollte eine Behandlung in Betracht gezogen werden, bei Anhalten der Symptome wird eine Dosisreduzierung von Pirfenidon empfohlen[33].

Wegen der höheren Lichtempfindlichkeit gegenüber Pirfenidon sollten die Patientinnen und Patienten generell auf Sonneneinstrahlung verzichten und auch Sonnenschutzmaßnahmen treffen (Sonnenschutzmittel mit Sonnenschutzfaktor 50, langärmelige Bekleidung, Hut)[33]. Seitdem Pirfenidon über die Niere abgesondert wird, gibt es eine Gegenanzeige für Patientinnen mit einer schweren renalen Insuffizienz (GFR

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