Husten bei Erwachsenen

Erkältungskrankheiten bei Erwachsenen

Bei erwachsenen Patienten chronischer Husten. Bei Erwachsenen ist die chronische. Die Inhalation ist nur für Erwachsene und größere Kinder geeignet. Das Husten ist eine sehr allgemeine Beanstandung als die. Jahre gegangene Richtlinien auf dem Husten in den Erwachsenen.

Chronische Hustenanfälle bei erwachsenen Menschen

Background: Husten ist eine der häufigste Sprechstunden in der Praxis des Hausarztes. Der Hustenleitfaden der Deutsche Vereinigung für Allgemeine und Familienheilkunde (DEGAM) wurde 2013 revidiert und bietet Ihnen die aktuellen Entscheidungsgrundlagen für die Primärversorgung. Dieser Beitrag fasst die wichtigsten Inhaltsstoffe des Hustens (8 Wochen) zusammen. In Anlehnung an die Methodik des S3-Leitfadens wurden auf einer Konsenskonferenz mit sieben Ärzteverbänden Handlungsempfehlungen zu Diagnose und Behandlung beschlossen.

Eine symptombezogene Analyse und Abklärung kann in vielen FÃ?llen eine verrÃ?ckte Diagnose des chronischen Hustens liefern. Beim chronischen Husten, Bronchialasthma, chronischer obstruktiver Lungenentzündung oder dem Einsatz von Hustenmitteln sollte Vorrang eingeräumt werden. Im Falle einer klinischen Verdachtsdiagnostik dieser Erkrankungen wird zunächst eine prophylaktische Behandlung ohne komplexe diagnostische Absicherung vorgeschlagen.

Gibt es keine Anzeichen für einen gefahrbringenden Krankheitsverlauf, können die häufigen Gründe für einen Husten in der hausärztlichen Praxis ohne weitere fachliche Untersuchung festgestellt und therapiert werden. Der Husten ist eine der häufigste Sprechstunden in der Hausarztpraxis[1]. Im Jahr 2008 wurde die DEGAM-Hustenrichtlinie mit dem Zweck herausgegeben, eine Entscheidungshilfe für die Primärversorgung zu sein.

Die Richtlinie 2013 wurde aufgrund umfassender Neuerungen in Übereinstimmung mit den Methodenstandards für die Erarbeitung von S3-Richtlinien grundlegend überarbeitet. Die meisten Beratungsveranstaltungen "Husten" sind auf den akute Husten zurückzuführen, in der Regel im Zusammenhang mit Atemwegsinfektionen. Der unklare, anhaltende Husten ist für den behandelnden Arzt eine spezielle Herausforderung. Dieser Beitrag fasst die wichtigsten Hinweise der Richtlinie zum Thema chronischer Husten (länger als acht Wochen) zusammen.

Ein lückenloses Bild aller klinischen Bilder, die einen Husten auslösen können, ist hier nicht möglich. Um die Richtlinie zu überarbeiten, wurde die Recherchestrategie der ursprünglichen Version bis einschließlich Juni 2012 verlängert. Neben Repräsentanten der DGAM waren sechs weitere Ärzteverbände an der Neuauflage der Richtlinie beteiligt: die Gesellschaft für Lungen- und Atemwegsmedizin (DGP), die Gesellschaft für Interne Gesundheit (DGIM), der Bund unabhängiger Physiotherapeutinnen (IFK), die Gesellschaft für Infektionstherapie (DGI), die Physiotherapeutische Bundesvereinigung Deutschland und die Bundesliga Atemwege.

Mit der neuen Fassung der Richtlinie wird "chronischer Husten" nach internationalem Schrifttum und internationalem Regelwerk als Husten mit einer Dauer von mehr als acht Schwangerschaftswochen bezeichnet. Die zeitliche Begrenzung ist in der Praxis fließend: Während die vollständige Absenkung einer langwierigen Lungenentzündung für 6-8 Monate erwartet werden kann, kann bei einem völlig unklaren Husten bereits nach drei Monaten eine weitere Diagnose von Krankheiten, die zu chronischem Husten führen, Sinn machen.

Die Ursache für einen anhaltend ungeklärten Husten können z. B. eine chronisch entzündete (obstruktive) Bronchialkatarrh, ein Hustensyndrom der oberen Atemwege (UACS), eine Überreaktivität der Bronchien oder ein gastro-ösophagealer Rückfluss sein. Hustenmittel, TB oder gegebenenfalls ein längerer Keuchhusten sollten ebenfalls in Erwägung gezogen werden. Bei einer symptomorientierten Analyse und Prüfung (Tab. 1) ist in der Regel bereits eine erste Beauftragung zur Einleitung einer spezifischen Diagnose möglich[4].

Weil ein großer Teil des Reizhustens (teilweise) durch Rauch entsteht, sollte bei allen Betroffenen eine spezifische Vorgeschichte des Rauchens gemacht werden (Tab. 2)[5]. Eine Differentialdiagnose eines Dauerhustens kann schwer sein, da sie oft nicht einseitig erklärt werden kann. Beispielsweise können z. B. eine Koexistenz von asthmatischem, gastroösophagealem Rückfluss und/oder unspezifischer Hypersensibilität der Husten-Rezeptoren auftreten.

Herzversagen ("Herzasthma"), wiederkehrende Lungenembolie, Fremdkörperabsaugung oder bronchiales Karzinom sind besonders gefährlich bei chronischem Husten. Damit die wichtigen Differentialdiagnosen, vor allem das Lungenkarzinom, nicht vernachlässigt werden, empfiehlt sich nach achtwöchigem unklarem Husten eine Röntgenaufnahme der Brust[7-9]. Häufigste Ursache für Husten sind die meist durch Raucherentwöhnung verursachte bronchiale Entzündung und die Asthmaerkrankung.

Für eine zielgerichtete Behandlung ist eine eindeutige Differentialdiagnose beider Erkrankungen von Bedeutung, die sich auf klinische Merkmale und die Prüfung der Umkehrbarkeit der Behinderung stützen kann. Diagnose und Behandlung von chronischer Bronchitis und asthmatischem Leiden sind in den jeweiligen Landespflegerichtlinien ausführlich dargestellt[10, 11]. Bei chronischer Entzündung der unteren Luftwege wie chronischer Schnupfen oder allergischer Schnupfen kann ein chronischer Husten durch Sekretionsfluss an der hinteren Halswand ("Postnasales Tropfsyndrom") und unmittelbare Reizungen der Rezeptoren des Hustens entstehen.

Wenn ein klinischer Tatverdacht besteht, wird der Beginn einer symptomatischen Behandlung angeraten. Im Verdachtsfall sollte eine Behandlung mit einem lokalen Corticosteroid, in anderen Fall eine Behandlung mit abschwellendem Nasenspray und einem oral verabreichten antihistaminischen Mittel der ersten Stufe (Tab. 4)[3, 12] durchgeführt werden. Ein postinfektiöser trockener Husten über mehrere Monate ohne weitere spezielle Beschwerden (Fieber, oberer Atmungstrakt) und unauffällige Lungenfunktionstests gelten als Hyperreaktivität der Bronchien.

Bei klinischem Misstrauen muss die Diagnosestellung nicht unbedingt durch einen aufwändigen Metacholin-Provokationstest eines Lungenarztes bestätigt werden, sondern es kann eine prophylaktische Behandlung mit einem inhalierten Corticoid durchgeführt werden (Tab. 5)[13-15]. Wenn die Behandlung nach 6-8 Schwangerschaftswochen nicht erfolgreich war, wird eine Empfehlung an einen Lungenarzt empfohlen. Bei etwa 5-10% der Betroffenen führt die ACE-Hemmertherapie zu einem typisch unproduktiven Husten mit Kratzen im Hals[7, 16].

Außerdem können eine Vielzahl von Arzneimitteln giftige Lungenschäden hervorrufen (z.B. Amiodarone, Methotrexate, Nitrofurantoine bei verlängerter Therapie), die mit Husten verbunden sein können. Zusätzlich zu den üblichen Beschwerden wie Magenverbrennungen, Burping oder Retrosternalschmerzen kann der gastroösophageale Rückfluss auch von einem chronischen Husten begleitet werden. Allerdings weisen 75% der Patientinnen mit Reflux-assoziiertem Husten keine klinischen Beschwerden auf[18].

Der Zusammenhang von chronischen Husten und Speiseröhrenkrebs wird im Hinblick auf die Ursachen strittig erörtert, da auch ein hartnäckiger Husten einen Speiseröhrenkrebs hervorrufen oder intensivieren kann[19]. Daher sollten andere häufig auftretende Ursachen von Husten, besonders chronischer Bronchitis, Harnwegsinfektionen, Husten, Asthma und medikamentöse Beschwerden vor der Behandlung vermieden oder therapiert werden.

Wenn der Husten weiter anhält, ist ein GERD-induzierter Husten wahrscheinlich[4] und eine prophylaktische Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer und Ratschläge zu nicht-medikamentösen Massnahmen sollten gegeben werden. Die weitere Diagnose mittels endoskopischer oder 24h-ph-Messung bringt keine bessere Abklärung der Symptome und wird nicht routinemässig angeraten (Tab. 6)[7, 8].

Allerdings reagiert ein GERD-assoziierter Husten nicht immer auf eine geeignete Arzneimitteltherapie [20], die meisten Richtlinien raten zu einer Behandlung in der doppelten Standard-Dosis für wenigstens 8 Wochen[7, 8]. Für die Behandlung wird eine frühe Zusammenarbeit mit einem Lungen- oder Infektionsarzt empfohlen. Bei 10-42% der Patientinnen und Patienten ist ein Husten auch bei einer strukturierten Klärung unerklärlich[23].

Unter anderem wird eine gesteigerte Empfindlichkeit der Husten-Rezeptoren als Erklärungsmuster erörtert. Reine psychogene Hustenanfälle sind sehr rar, während die anhaltenden Hustensymptome oft psychischen Stress verursachen. Durch die Neufestlegung des Begriffs chronischer Husten als Husten mit einer Laufzeit von acht Monaten (bisher: drei Wochen) können langwierige Prozesse ohne Warnsignal über einen längeren Zeitraum offen gelassen werden.

Dadurch werden überflüssige Diagnosen und Belastungen für den Betroffenen vermieden. Aufgrund der vorhandenen Erkenntnisse wird eine prophylaktische symptomatische Behandlung bei der Diagnose häufiger Erkrankungen empfohlen, ohne auf eine ausführliche fachliche Diagnose zu warten. Studien wie ein Metacholin-Provokationstest sind in der Regel mit längeren Terminen, großen Entfernungen und hohem Kostenaufwand behaftet, während die Behandlung mit eingeatmeten Corticosteroiden oft unmittelbar hilft und im Falle eines Scheiterns kaum abträglich ist.

Zudem ist bei GERD-assoziiertem Husten eine weitere Endoskopie oder ph-metrische Diagnose nicht mit einer höheren diagnostischen Sicherheit assoziiert. In diesen FÃ?llen ermöglichen die Empfehlungen des Leitfadens dem behandelnden Arzt, direkt mit der Therapie zu beginnen, ohne unbedingt einen Spezialisten konsultieren zu mÃ?ssen. Nach neuen Erklärungsmustern wird der Husten der unklaren Ursachen mehr als ein multifaktorielles als ein psychologisches Ereignis angesehen - auch andere (z.B. physiotherapeutische) therapeutische Ansätze können dementsprechend berücksichtigt werden.

Es gibt in der Bundesrepublik eine weitere S3-Richtlinie zum Symptomhusten: die Richtlinie der Deutsche Gesellschaft für Lungenheilkunde und Atemwegsmedizin (DGP) "Akuter und Chronischer Husten, Diagnose und Behandlung erwachsener Patienten". Mit 37 Handlungsempfehlungen ist der Leitfaden wesentlich umfangreicher, da er auch Diagnose- und Therapieverfahren umfasst, die nur für die medizinische Fachversorgung ausreichen.

Der Leitfaden dagegen präsentiert die Diagnose und Behandlung aus der Sicht des Hausarztes und geht vor allem auf Fragen der Krankengeschichte und der ärztlichen Prüfung näher ein. Ausführlich werden auch die Interfaces zur medizinischen Fachdiagnostik beschrieben. Zentrales Thema der Richtlinie zum Thema chronischer Husten ist es, die Wichtigkeit von Krankengymnastik und Praxis auch bei der Klärung eines hartnäckigen Harnhustens zu betonen und mit gezielten Fach- und Bildgebungsuntersuchungen Entscheidungshilfe für die weitere Diagnose zu liefern.

In der Bronchiale Hyperreaktivität und beim Reflux-assoziierten Husten wird eine prophylaktische Behandlung vorgeschlagen. Übersichtlich sind die Interfaces zur spezialisierten medizinischen Betreuung dargestellt; in vielen FÃ?llen ist eine komplette Diagnose und Behandlung nur Ã?ber den behandelnden Arzt möglich und nutzbringend. Abb. 1 zeigt ein aus der überarbeiteten Hustenleitlinie abgeleitetes praktisches Abklärungsverfahren, das sowohl auf dem Krankheitsbild des jeweiligen Erkrankten als auch auf den Frequenzen möglicher Differentialdiagnosen basiert.

Auf der Konsenskonferenz wurde der Pragmatismus der Prophylaxe bei Verdacht auf häufige Krankheitsursachen eines anhaltenden Reizhustens auch von Repräsentanten der Pneumologiegesellschaft bestätigt.

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