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In der Endphase der COPD (GOLD 4) kann die Krankheit lebensbedrohlich werden. Welche Bedeutung hat eine COPD für die Betroffenen? Vierte Alternative Behandlung: Cannabis. 5 Grundlegende Informationen COPD / Lungenemphysem. 8 Akzeptanz der Krankheit.

Verschlimmerungen als Vorhersagefaktor

Verschlimmerungen der COPD sind durch eine akut verschlechterte Erkrankung mit einer Erhöhung der Atemnot und oft auch des Sputums charakterisiert. Die Früherkennung und adäquate Behandlung von Verschlimmerungen ist für die Vorhersage des Betroffenen von entscheidender Bedeutung. Je stärker und anhaltender die Verschlimmerung, desto höher ist das Risikopotenzial für weitere Verschlimmerungen, was zu einer erhöhten Mortalität führt.

Die Frage, ob und wenn ja, welche antibiotischen Mittel eingesetzt werden, ist abhängig von der Schwere der Erkrankung. COPD verursacht Entzündungen und Umbau der kleinen Luftwege sowie die Zerstörung des Lungenparenchym zur Durchflussbegrenzung. Die COPD ist funktional nach FEV 1 klassifiziert. Zusätzlich werden der Ausmaß der Atemnot und die Frequenz der Verschlimmerungen in die neue Einstufung der Stadien nach GOLD[2] einbezogen.

Damit wird die Bedeutung der Verschlimmerung für die Krankheitsprognose unterstrichen. Mehr als zwei Verschlimmerungen pro Jahr führten somit bereits zu einer Klassifizierung der COPD in die höchste Kategorie der COPD oder D. Im Zusammenhang mit der akute Verschlimmerung der COPD (AE-COPD) verschlechtert sich die Lungenblähung[3]. Dies wiederum ist ein prognostischer Faktor[4]: Patientinnen und Patienten mit einem erhöhten intrathorakalen Volumen und reduzierter Inspirationskapazität (in der Regel "rosa Puffer") haben eine geringere Lebensdauer im Gegensatz zu Blähungen.

Besonders bei Patientinnen und Patienten mit gleichzeitiger Bronchialüberreaktivität, die zu einem schnellen Ansteigen des Atemwiderstandes führt, besteht das Risiko einer pulmonalen Hyperinflation während der COPD-Exazerbation. Diese asthmaähnliche Verlaufsform ist erneut mit einer schlechteren Lebenssituation, häufigeren Therapien und einer erhöhten Sterblichkeit angesichts der häufigeren Verschlimmerungen verbunden[4, 5, 6]. Daher ist es für diese Gruppe von Patientinnen und Patienten besonders bedeutsam, Verschlimmerungen zu verhindern.

Gemäß den GOLD-Richtlinien - Aktualisierung 2015[2] - wird die Dauerbehandlung der COPD in den Stadien A und B, die entweder durch häufiger auftretende Verschlimmerungen oder starke Funktionsstörungen charakterisiert sind, mit einer Kombinationstherapie von lang wirksamen Betamimetern und/oder Anticholinern zusammen mit inhalierten steroidalen Mitteln durchgeführt. Die Verschlimmerung der COPD ist nach den GOLD-Richtlinien[2] "ein akuter Vorgang, der durch eine Verschlimmerung der Atemwegsbeschwerden eines Menschen über die alltäglichen Schwankungen hinaus und zu einer Veränderung der medikamentösen Versorgung führen kann.

Patientinnen und Patienten mit einem schnellen Beginn der Symptome am ersten Tag und Maximalsymptomen am zweiten Tag, während die andere Patientengruppe die ersten Verschlimmerungssymptome erst nach einem prodromalen Stadium von drei Tagen und oft erst nach weiteren drei Tagen die wichtigsten Symptome zeigt. Bei der COPD ist die COPD-Exazerbation ein wichtiger prognostischer Faktor[8].

Nach der ersten Verschlimmerung gibt es beispielsweise nur noch eine 5-Jahres-Überlebensrate von 40 %. Bei der zweiten Verschlimmerung nimmt der Gesundheitszustand rasch ab und die Sterblichkeit steigt in den darauf folgenden Tagen. Je stärker die bestehende Funktionsbeeinträchtigung (nach FEV1), desto größer das Risiko[9].

Vereinfacht ausgedrückt: Je stärker die COPD, umso mehr Verschlimmerungen treten auf. Das hat auch Auswirkungen auf das Ergebnis der Erkrankung, so dass das Leben nach einer früheren Verschlimmerung bei Patientinnen mit einem erhöhten GOLD-Gehalt signifikant verkürzt wird[9]. Die Exazerbationsbehandlung muss darauf abzielen, die Nachwirkungen zu minimieren, sowohl die akute Beeinträchtigung der Atemwegssymptome einschließlich der Ateminsuffizienz als auch die Langzeitfolgen mit einer weiteren Funktionsverschlechterung, weiteren Verschlimmerungen und Mortalitätserhöhung.

Häufigste Ursachen der Verschlimmerung sind Virusinfektionen der Atemwege oder Entzündungen des Tracheobronchialsystems. Bei Patientinnen mit einer indikationsbedingten Lungeembolie muss mit einer Häufigkeit von 25% gerechnet werden. In der deutschen S3-Richtlinie zur Diagnose und Behandlung von Infekten der niederen Atemwege[14] wird die Stockley-Klassifikation der Verschlimmerungen verwendet: Art II: Anstieg der Atemnot, möglicherweise bei Auswurf und eitrigem Auswurf.

Bei häufigen Verschlimmerungen ( 3/Jahr), einem Therapieausfall oder schweren Krankheiten mit multiresistenten Keimen empfiehlt sich die Durchführung einer mikrobiologischen Sputumuntersuchung mit dem Empfehlungsniveau Z. Bei mittelschwerer Verschlimmerung mit starker Kurzatmigkeit, schlechter Allgemeinbefinden, Bewusstseinsstörungen, Zunahme der Ödeme / Cyanose und neuen Herzrhythmusstörungen ist eine ambulante Therapie angezeigt[14].

Neben der schnellen Therapie ist es auch notwendig, den Betroffenen so zu schulen, dass er im Falle einer Verschlimmerung die Beschwerden und den Krankheitsverlauf durch Eigenmedikation mitgestalten kann. Ist die Sauerstoffsättigung niedrig und wird der Pflegebedürftige noch nicht mit einer Sauerstoff-Therapie behandelt, kann dies ein Anlaß sein.

Wenn die Sättigungswerte sich weiter verschlechtern, sollte auch hier die Anzeige für eine stationäre Versorgung gegeben werden. Mit Steroiden wird eine schnellere Genesung, eine bessere Wirkung von FEV 1 und SO2 erreicht, das Rezidivrisiko, das Behandlungsversagen und möglicherweise ein verlängerter Krankenhausaufenthalt reduziert. Pflegebedürftige mit Asthmaüberlappungssymptomen und schweren Behinderungen sollten sich einer Steroidbehandlung über einen längeren Zeitraum oder mehrere Male am Tag unterziehen.

Bei leichter COPD-Exazerbation sollte die antibiotische Behandlung nur bei funktioneller COPD Stufe 3 (FEV1: 30 - 50 % des Targets) oder 4 (FEV1: unter 30 %) und 4 (Stockley Stufe II) angewendet werden; bei mäßiger Verschlimmerung der COPD wird für die COPD Stufe 2 eine Antibiotikatherapie empfohlen, während bei schwerer AE-COPD immer eine Antibiotikatherapie angewendet werden sollte[14].

Bei leichter AE-COPD (ambulante Therapie) mit Stocksley I und COPD Stufe I bzw. I ( (FEV1: weniger als 50 %) wird die Verabreichung eines Aminopenicillin ohne ß-Lactamasehemmer, z.B. Affinicillin oder A, angeraten; als Alternativ kann ein Macrolid oder Tetrazyklin in Erwägung gezogen werden[14]. Die antibiotische Behandlung bei stationären Patientinnen und Patienten, d. h. bei mittelschwerer und schwerer AE-COPD, wird entsprechend dem individuellen Gefährdungsprofil (Risiko von Pseudomonaden, Bronchiektasien, Atembedarf) durchgeführt.

Bei allen für die antibiotische Therapien indizierten Arten der AE-COPD muss eine angemessene Wirkung gegen Lungenkokken beobachtet werden, da dies eine häufig auftretende Erkrankung ist. Bei einer ausgeprägten bronchialen Blockade während der Verschlimmerung, die nicht auf die Ersttherapie reagiert, ist die stationäre Versorgung indiziert.

Jüngsten Angaben zufolge wird durch die Verabreichung von Azithromyzin, das eine immunmodulatorische Wirkung hat, eine weitere Exazerbation verhindert[17]. Es gibt jedoch bisher keine Empfehlung für den Routineeinsatz, so dass die Indikationen im Einzelfall festgelegt werden müssen. Es gilt, einen Verschlimmerungsplan für den Betroffenen zu erstellen und ihn dementsprechend zu trainieren.

Leichte AE-COPD kann auf ambulanter Basis, mittlere und starke AE-COPD auf stationärer Basis therapiert werden. Es gibt eine Anzeige für Antibiotika bei erhöhter Atemnot und eitrigem Auswurf, starker AE-COPD und Respiration. Verschlechterungen unter Behandlung sowie moderate und starke Verschlimmerungen müssen im Krankenhaus nachvollzogen werden.

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